常德日報記者 王浪 通訊員 張道玲 文/圖
感冒、咳嗽、發燒、腹瀉等輕癥，可在特定清單范圍內享受免費醫療……在澧縣，這些都不是夢，它得益于今年7月1日推行的城鄉居民醫保普通門診綜合改革試點。11月15日，記者走進澧縣澧南鎮上官宮村衛生室，村民李大娘正在看診拿藥。她告訴記者，自己患有糖尿病，需要經常吃藥。改革試點推行后，自己需要的很多藥都在75個特定清單內，一年不僅可以享受380元/年的全額報銷，還有家庭醫生上門服務，十分方便。
城鄉居民醫保普通門診綜合改革，具體來說就是對居民醫保的門診醫療費用按人頭包干付費，并實行結余留用，超支不補。改革旨在最終實現參保居民普通病癥的普通用藥實行免費保障。
該項改革是常德市醫保系統的創新舉措。為深化醫保支付方式改革，發揮醫保基金戰略性購買作用，推動基層醫療機構從疾病治療模式向健康管理模式轉變，讓廣大群眾在家門口就能享受到貼心的醫療服務，澧縣率先在全市啟動試點，于2024年7月1日在澧南鎮、金羅鎮進行城鄉居民醫保門診綜合改革試點。截至11月1日，已在全縣19個鎮街全面啟動城鄉居民醫保普通門診綜合改革。
四個月來，試點工作平穩推進，成效明顯。澧南鎮、金羅鎮兩個鄉鎮衛生院住院率大幅下降，門診人次大幅提升，真正實現了參保群眾得實惠、醫療機構得發展、醫保基金得安全“一舉三得”的改革目標。
參保群眾得實惠。改革制定了包括日常常用的藥品、診療項目、服務項目以及納入集采的高血壓、糖尿病“兩病”藥品共75個特定清單項目，參保群眾患感冒、咳嗽、發燒、腹瀉、高血壓、糖尿病等輕癥時，在基層試點醫療機構就診購買使用特定清單項目且產生的醫療費用不超過380元時，不設起付線和自付比例，實行實報實銷，參保群眾在基層醫療機構就醫意愿不斷增強。2024年7月至10月，澧南鎮、金羅鎮衛生院門診就醫人數明顯增加，住院人數同比下降45%，“合理診療+分級診療”減少了醫保基金不必要的支出；澧南鎮、金羅鎮衛生院和村衛生室門診就醫費用人均自付由2023年的21.6元下降至10.4元，3762人享受75個特定清單項目的全額報銷，有效減輕了參保患者就醫負擔。此外，與家庭醫生簽約成功的參保人員在享受基本公共衛生服務基礎上，可進一步享受健康管理服務，免費獲得“面對面”個性化健康指導；還能進一步享受門診診療服務，充分保障基層醫生首診權，有效落實分級診療制度，確保“小病不出村、費用直接報”。
醫保基金得安全。改革施行以來，試點醫療機構的住院率上漲問題得到有效緩解。改革前，鎮街衛生院為了爭取到更多的醫保基金，盲目擴大住院率，且在住院的過程中還會因濫檢查、處大方導致過渡醫療。改革后，門診基金實行按人頭打包付費，結余留用，超支不補，有效遏制醫療機構的違規醫療問題，保障了醫保基金的安全運行。
醫療機構得發展。改革后，基層醫療機構醫療收入有增長，較好地調動了醫護人員的工作積極性，衛生院的醫療、管理走上正軌，打開基層醫療機構運行困難的局面。
