常德日報記者 王浪 通訊員 楊澤全
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全使用關乎每位參保人的切身利益。近日，常德市第一中醫(yī)醫(yī)院通過智能化監(jiān)管和醫(yī)務人員的高度警覺，連續(xù)識破兩起冒用醫(yī)保卡騙保行為，有效維護了醫(yī)保基金安全。
火眼金睛識破冒名騙保
6月初，該院接診患者張二（化名）時，醫(yī)生核對信息時發(fā)現(xiàn)，張二的歷史就診記錄顯示曾做過眼部手術，但是眼前這個持卡就醫(yī)的“張二”眼部絲毫看不出手術痕跡。聯(lián)想到市醫(yī)保局前期在該院開展的“醫(yī)保基金安全靠大家”集中宣傳月活動中現(xiàn)場講解的各種欺詐騙保形式，接診醫(yī)生懷疑這名患者想冒用他人醫(yī)保卡實施騙保。在反復詢問下，患者終于承認冒用他人身份信息騙取醫(yī)保待遇的事實。原來，患者本名叫張三（化名），由于沒參加2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，就想“借用”其姐姐張二的醫(yī)保卡就診。接診醫(yī)生當即嚴肅地告訴張三：“醫(yī)保基金是大家的‘救命錢’，冒用他人醫(yī)保卡實施騙保是違法行為，現(xiàn)在市醫(yī)保局在深入開展嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金的專項行動，騙保后果很嚴重！”在醫(yī)生的耐心勸說和教育下，張三放棄了騙保念頭，表示自行承擔所有的醫(yī)療費用。
無獨有偶，外地患者李四（化名）冒用姐姐李三（化名）醫(yī)保卡辦理入院后，醫(yī)護人員通過健康檔案比對發(fā)現(xiàn)異常——李三的乙肝病史與李四的檢查結果存在明顯矛盾。經(jīng)“初檢-復檢-確認”三級核查，最終確認其騙保行為。起初，李四拒不承認，但在醫(yī)務人員要向醫(yī)保局舉報的壓力下，她最終交代了冒用醫(yī)保卡的事實，并自費辦理了出院。
數(shù)智賦能構筑立體防線
近年來，市第一中醫(yī)醫(yī)院著力提升醫(yī)保管理數(shù)智化水平，推廣門診就醫(yī)人臉識別，實行掛號看病刷臉驗證，病歷系統(tǒng)自動比對患者過往病史與當前身體健康情況，異常情況自動彈窗提醒，檢查結果實施“初檢-復檢-確認”三道關卡核查異常指標，定期開展宣教強化醫(yī)務人員規(guī)范診療意識，努力提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和認可度，逐步建立了“刷-核-查-宣”多維化的基金安全“防護網(wǎng)”。
“醫(yī)生既要治病救人，更要當好基金‘守門人’。”該院院長李振龍表示，近兩年該院已成功識別并阻止了5起欺詐騙保行為，守護近10萬元的基金安全。
多方聯(lián)動守護基金安全
常德市醫(yī)保局相關負責人表示，市醫(yī)保局不斷加強醫(yī)保基金智能監(jiān)管，同時要求定點醫(yī)療機構堅持“技術防”“人員盯”和“思想教”相結合，把智能審核融入診療流程，不斷增強醫(yī)務人員自律意識和風險防范意識，努力提高群眾守法意識，共同筑牢基金安全防線。
據(jù)了解，冒用醫(yī)保卡屬于《社會保險法》明令禁止的騙保行為，情節(jié)嚴重的將面臨2-5倍罰款甚至刑事責任。市醫(yī)保局呼吁群眾通過“湘醫(yī)保”等正規(guī)渠道積極參保，共同守護醫(yī)保基金安全。
